雅安市医疗保障局 雅安市财政局 雅安市卫生健康委员会 雅安市市场监督管理局 关于完善城乡居民高血压糖尿病门诊用药保障机制的通知

近日,市医疗保障局、财政局、卫生健康委、市场监督管理局联合印发了《关于完善城乡居民高血压糖尿病门诊用药保障机制的通知》(以下简称《通知》),现就有关问题解读如下:

一、《通知》制定依据

主要依据国家医疗保障局等四部门《关于完善城乡居民高血压糖尿病门诊用药保障机制的指导意见》(医保发﹝2019﹞54号) 和四川省医疗保障局等四部门《关于完善城乡居民高血压糖尿病门诊用药保障机制的实施意见》(川医保规﹝2019﹞1号)文件精神,根据我市高血压、糖尿病(以下简称“两病”)患病人员情况和我市城乡居民基本医疗保险基金运行情况制定。

二、《通知》的保障措施

一是明确保障对象。为参加城乡居民基本医疗保险并采取药物治疗的“两病”患者。“两病”认定机构为二级及以上定点医疗机构;“两病”认定资料,为二级及以上公立医疗机构的检查报告及有确诊意义的就医治疗资料或二级及以上医疗机构的出院病情证明书。符合我市“两病”特殊疾病门诊患者,可按雅安市城乡居民基本医疗保险特殊疾病门诊管理规定享受相关待遇;不符合特殊门诊疾病的“两病”轻症患者可按此《通知》规定享受相关保障。以上两种待遇,患者只能选择其中一种待遇享受,一年内不能变更,避免重复报销、重复享受待遇。

二是明确用药保障范围。为国家医保局、人社部《关于印发国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录的通知》(医保发﹝2019﹞46号)文件公布的国家基本医保用药目录范围内直接用于降血压和降血糖药品,优先选用目录甲类药品、国家基本药物、通过一致性评价的品种、集中采购中选药品。

三是明确保障水平。以二级及以下定点基层医疗机构为依托,对“两病”参保患者医疗机构门诊发生的降血压、降血糖药品费用由统筹基金按比例支付,不设起付线,政策范围内支付比例为50%,高血压最高支付限额为200元/人/年,糖尿病最高支付限额为300元/人/年,同时患高血压和糖尿病的患者最高支付限额为500元/人/年。

三、《通知》的配套措施

一是完善支付标准。“两病”用药支付标准由四川省医疗保障局发文确定并动态调整,医保基金以支付标准作为结算基准,按支付政策结算。

二是保障药品供应和使用。要确保药品质量和供应,医疗机构要优先使用集中采购中选药品。对于病情相对稳定的“两病”患者,门诊用药可执行三个月长处方制度,但是,既要保障患者用药需求,又要避免重复开药,防止滥用。

三是规范管理服务。将“两病”门诊用药保障服务纳入医保经办机构对医疗机构的协议管理,要按照“申办便捷,结算及时”的原则,进一步完善并优化经办流程。坚持预防为主、防治结合,落实基层医疗机构和全科医师责任,加强“两病”患者健康教育和健康管理,提高群众防治疾病健康意识。